위 임 장

(교원자격증 재발급용)

접수번호

접수일자

처리기간   2일

위임자

성 명

주소

생년월일

연락처

(       -      -      )

수임자

(위임을 받는 대리인)

성 명

위임자와의 관계

생년월일

연락처

(       -      -      )

위임내용

교원자격증 재교부

상기 위임인은 추후 분실 등 문제 발생 시 이에 대한 모든 책임은 위임인(신청인 본인)에게 있음을 서약합니다.

년     월     일

위임자                  (서명 또는 인)

신 한 대 학 교  총 장  귀하

※ 정보주체로부터 위임을 받은 자(수임인)는 본 위임장과 주민등록증·운전면허증·여권 등의 신분증명서

사본을 제출하여야 함

※ 개인정보 수집·이용을 위하여 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 위임자의 교원자격증 재교부

2. 수집하는 개인정보의 항목 : 수임자의 성명, 연락처, 생년월일 / 위임자의 성명, 연락처, 생년월일

3. 개인정보의 보유 · 이용 기간 : 준영구

4. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있으나, 동의 거부 시 교원자격증 (재)교부

절차에 제한받을 수 있습니다.

개인정보 수집 동의                    □ 예        □ 아니요

고유식별정보 수집 동의              □ 예        □ 아니요

년     월     일

수임자                 (서명 또는 인)

신 한 대 학 교  총 장  귀하